Como é a cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde?
Em primeiro lugar que devemos ter em mente é o diz o Código de ética médica : “V - Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente”.
O acesso facilitado de técnicas e divulgação científica pelos meios digitais e cursos hands-on fizeram com que os especialistas do Brasil possam realizar o que há de mais avançado em cirurgia do joelho no mundo. A Informação não é mais exclusiva aos que podiam viajar ao exterior visitando grandes centros ou participando de congressos internacionais, a disponibilidade de aprendizado online transformaram esta realidade, e qualquer médico pode acessar novas técnicas ou atualizações facilmente. Acrescenta-se a este fato a chegada da maioria das grandes empresas de materiais cirúrgicos e tecnologias em nosso país.
Contudo por uma questão financeira ou ética alguns procedimentos ainda não são disponíveis em nosso meio. Como exemplo disto podemos citar a terapia celular, a utilização de fatores de crescimento e uso de próteses customizadas.
Ainda assim a grande maioria dos procedimentos para a cirurgia do joelho estão disponíveis em nosso país e acessíveis a maioria dos pacientes.
A relação custos e saúde do paciente é um assunto que gera diversas divergências entre o médico assistente e a operadora de planos de saúde.
Para evitar este problema e proteger o paciente há regulamentação desta relação, pela Lei nº 9.656/1998 se o procedimento cirúrgico estiver listado no Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME. O profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à Anvisa, que atendam às características especificadas. Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde. Nas situações em que a operadora discorde da indicação do médico assistente (por exemplo, quanto ao tipo de material a ser utilizado), deve ser aplicada junta médica ou odontológica, procedimento definido na RN nº 424/2017, com as despesas arcadas pela operadora, nos moldes do artigo 9, da referida RN.
O verdadeiro interesse que deve ser o balizamento das decisões em saúde é o do paciente. A decisão deve ser baseada na qualidade de vida gerada pelo procedimento. Os especialistas devem conciliar boas práticas ao menor custo, contudo sem comprometer resultados.
fontes:
https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzQzOQ==
