Save the Meniscus? Show me the Money!
Em Dezembro de 2019, em um comentário editorial intitulado: “Save the mensicus? Show me the Money!” para Arthroscopy, Amit Momaya da Universidade de Alabama – Birmingham escreve sobre um estudo econômico completo publicado naquela edição a respeito de uma análise custo-benefício das suturas de menisco.(1)
Neste estudo Rogers M. e colaboradores apresentaram um estudo de custo-efetividade por meio de uma coorte teórica e encontrou um resultado de US$3.935,00 por QALY em 40 anos de seguimento em vantagem da sutura de menisco - o que correspondeu a US$14.700,00 a mais sobre o grupo que fez meniscectomia. Houve ainda uma maior qualidade de vida nos indivíduos do grupo Meniscorrafia (4 vezes mais).(2)
A ideia aqui não é discutir a necessidade ou não de suturar o menisco. Diversos estudos já demonstraram a importância de preservá-lo. Além da já conhecida função da preservação da cartilagem articular (prevenir artrose), alguns estudos demonstraram a função dos meniscos em auxiliar a estabilidade articular. (3-9)
Então se suturar é preciso, se levarmos em conta custo e efetividade, fica a dúvida: Quais lesões? Qual paciente? Que tipo de sutura?
As indicações para o reparo meniscal foram mudando com o tempo à medida que as técnicas de reparo foram evoluindo. Classicamente falava-se em lesões longitudinais, verticais na zona vermelha-vermelha associadas a lesão ligamentar. Para este tipo de situação o resultado da meniscorrafia é alto, pois o aporte biológico para a cicatrização é otimizado; além de ser realizada em uma zona vascularizada do menisco, há o sangramento do osso medular advindo das perfurações dos túneis do LCA. Este é o cenário que garante nutrição, celularidade e fatores de crescimento local, ou seja plantamos em solo fértil.(10)
Contudo outras lesões também são passíveis de sutura com bons resultados, as lesões na zona vermelha-branca, lesões radiais e até mesmo lesões horizontais degenerativas. Para garantir o aporte biológico, alguns autores publicaram a associação de augmentation biológicos com cola de fibrina, coágulos sanguíneos e o plasma rico em plaquetas.(10, 11) Outras possibilidades biológicas são as membranas que são utilizadas envolvendo os menisco nas suturas de lesões complexas.(12)
Sabemos que a mecânica também é importante. Os pacientes com joelho instável, ou aqueles que tem algum grau de deformidade angular (i.e. varo e valgo) podem ter as suas reparações prejudicadas por aumento de estresse mecânico sobre a sutura aumentando o risco de falha. A presença de artrose e lesão condral deve ser considerada. Outros fatores como idade, profissão e grau de atividade física e/ou esporte devem ser considerados mas ainda assim não podem ser considerados uma contraindicação absoluta e devem ser avaliados caso a caso.(7)
Em relação ao tipo de sutura, o que observamos é que as suturas inside-out, múltiplas, verticais, em “x” ou “#” são mais fortes e estáveis. Há uma preferência aos fios não absorvíveis e de alta resistência.(13) Os dispositivos de primeira geração para sutura all-inside além de mais caros tinham menor desempenho mecânico. Contudo, os estudo mais recentes que avaliaram os implantes de última geração observaram que os dispositivos all-inside tem a mesma taxa de sucesso nas suturas do que as técnicas inside-out e, de fato os resultados com os dispositivos atuais são bem superiores aos antigos dardos que soltavam e quebravam na articulação com frequência.
Mesmo os antigos dispositivos de end-point não tinham resultados tão bons comparados com os eficientes e mais conhecidos Fast-Fix (Smith&Nephew), Meniscal Cinch (Arthrex) que apresentam resultados próximos as técnicas inside out. O problema, no entanto, é o custo pois estas técnicas são muito mais caras do que as técnicas inside-out com fios de alta resistência.(14) A necessidade de múltiplos pontos para estabilizar uma lesão em alça de balde, por exemplo, fica quase que inviável num cenário nacional. A solução é o uso racional dos diferentes tipos de dispositivos e técnica visando a melhor performance da sutura, facilidade e menor risco ao paciente.
Assim estes dispositivos all-inside teriam função específica para regiões meniscais específicas em que o risco de lesão de estruturas neuro-vasculares é maior ou em regiões em que as vias de acesso para captura dos fios é complexa pela necessidade de grandes vias de acesso. Um exemplo disto são as regiões do corno posterior dos meniscos; em especial a região medial ao tendão poplíteo do menisco lateral.
Para as lesões do corpo meniscal, sem dúvida não há vantagem deste método quando pensamos em custo-benefício, pois o acesso é fácil e o resultado das técnicas all-inside não é maior que as técnicas inside-out.(14)
Outro exemplo de necessidade de técnica diferente são as lesões do corno anterior em que se torna muito difícil acessá-la por técnicas all-inside ou inside-out e aqui vale as técnicas outside-in. Estas técnicas podem utilizar instrumentais específicos ou agulhas de punção comuns.
Por fim, ainda cabe mencionar as lesões de raiz que são devastadoras para a articulação pois aumentam muito a pressão entre as superfícies da tíbia e fêmur levando a artrose. Nas lesões agudas, sem dúvida, o reparo está indicado e deve ser realizado através da reinserção na tíbia com instrumentais especiais ou não.(15)
Com indivíduos praticando mais atividades físicas por mais tempo, mais intensidade e mais idade, a lesão meniscal tornou-se ainda mais prevalente e soluções em que levem em conta a preservação articular sempre devem ser levadas em consideração.
A sutura meniscal é um procedimento cada vez mais comum. A melhoria das técnicas fez com que mais profissionais se habilitassem a suturar o menisco - e já é uma rotina nos melhores serviços – contudo o uso racional destes materiais deve ser difundido para que possamos alinhar custo e beneficio sem onerar de forma desnecessária a fonte pagadora, seja ela o próprio paciente, a operadora de saúde ou o SUS , e sem dúvida proporcionando ao paciente a melhor possibilidade para melhorar a sua qualidade de vida.
1. Momaya A. Editorial Commentary: Save the Meniscus? Show Me the Money! Arthroscopy. 2019;35(12):3287-8.
2. Rogers M, Dart S, Odum S, Fleischli J. A Cost-Effectiveness Analysis of Isolated Meniscal Repair Versus Partial Meniscectomy for Red-Red Zone, Vertical Meniscal Tears in the Young Adult. Arthroscopy. 2019;35(12):3280-6.
3. Lester JD, Gorbaty JD, Odum SM, Rogers ME, Fleischli JE. The Cost-Effectiveness of Meniscal Repair Versus Partial Meniscectomy in the Setting of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy. 2018;34(9):2614-20.
4. Sonnery-Cottet B, Serra Cruz R, Vieira TD, Goes RA, Saithna A. Ramp Lesions: An Unrecognized Posteromedial Instability? Clin Sports Med. 2020;39(1):69-81.
5. Sochacki KR, Varshneya K, Calcei JG, Safran MR, Abrams GD, Donahue J, et al. Comparing Meniscectomy and Meniscal Repair: A Matched Cohort Analysis Utilizing a National Insurance Database. Am J Sports Med. 2020;48(10):2353-9.
6. Snoeker B, Turkiewicz A, Magnusson K, Frobell R, Yu D, Peat G, et al. Risk of knee osteoarthritis after different types of knee injuries in young adults: a population-based cohort study. Br J Sports Med. 2019.
7. Smoak JB, Matthews JR, Vinod AV, Kluczynski MA, Bisson LJ. An Up-to-Date Review of the Meniscus Literature: A Systematic Summary of Systematic Reviews and Meta-analyses. Orthop J Sports Med. 2020;8(9):2325967120950306.
8. Peltier A, Lording T, Maubisson L, Ballis R, Neyret P, Lustig S. The role of the meniscotibial ligament in posteromedial rotational knee stability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(10):2967-73.
9. Moulton SG, Bhatia S, Civitarese DM, Frank RM, Dean CS, LaPrade RF. Surgical Techniques and Outcomes of Repairing Meniscal Radial Tears: A Systematic Review. Arthroscopy. 2016;32(9):1919-25.
10. Mauck RL, Burdick JA. From repair to regeneration: biomaterials to reprogram the meniscus wound microenvironment. Ann Biomed Eng. 2015;43(3):529-42.
11. Kemmochi M, Sasaki S, Takahashi M, Nishimura T, Aizawa C, Kikuchi J. The use of platelet-rich fibrin with platelet-rich plasma support meniscal repair surgery. J Orthop. 2018;15(2):711-20.
12. Piontek T, Ciemniewska-Gorzela K, Naczk J, Jakob R, Szulc A, Grygorowicz M, et al. Complex Meniscus Tears Treated with Collagen Matrix Wrapping and Bone Marrow Blood Injection: A 2-Year Clinical Follow-Up. Cartilage. 2016;7(2):123-39.
13. Stender ZC, Cracchiolo AM, Walsh MP, Patterson DP, Wilusz MJ, Lemos SE. Radial Tears of the Lateral Meniscus-Two Novel Repair Techniques: A Biomechanical Study. Orthop J Sports Med. 2018;6(4):2325967118768086.
14. Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, Rotigliano N, Ollivier M, Pereira H, et al. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(4):1177-94.
15. Helito CP, Melo LDP, Guimarães TM, Sobrado MF, Helito PVP, Pécora JR, et al. Alternative Techniques for Lateral and Medial Posterior Root Meniscus Repair Without Special Instruments. Arthrosc Tech. 2020;9(7):e1017-e25.